. : Seguro de Automóvel
Identificação Preliminar
Nome do(a) Proponente:
E-mail para contato:
Tels. para contato: Res/Cel:     Escr:       DDD:
 
Dados do Seguro
Seu seguro: Novo         Renovação dd  
Em caso de renovação, informe:
  1. Apólice  > Seguradora "atual" do veículo  >
  2. Bônus    > Bonificação "atual" da apólice  > Bônus:
  3. Vencimento > / /
 
Características do Veículo
Marca do Veículo:
Modelo: (Ex: Gol/GLX/1.8/16V) .... dados completos ?
Ano de Fabricação:
Ano do Modelo:
Número de portas: 2 portas 3 portas 4 portas 5 portas
Combustível:

Kit Gás (GNV): Não    Sim >   Valor (R$)
Veículo Alienado ? Não    Sim
Acessórios:

Opcionais de Fábrica:

 
Sistema Anti-Furto
O Veículo possui algum sistema Anti-Furto? Sim      Não
Sistemas Anti-Furto concedem "descontos especiais".  Informe o(s) existente(s):
Original de Fábrica: Sim     Não Bloqueador:  Sim      Não
Trava Multi-Lock:    Sim     Não Rastreador:  Sim      Não
Corta Ignição:        Sim     Não Outros: 
 
Perfil do Condutor Principal do Veículo:
 CONDUTOR PRINCIPAL
 Considera-se condutor principal a pessoa que dirige o veículo pelo menos  85% do tempo na  semana.  Havendo mais de um,  será considerado como condutor principal aquele de  menor  idade.  Existindo  condutores  habituais  que  dirijam o  veículo com  menor  freqüência, será  necessário a  identificação dos mesmos.
O Segurado é o Condutor Principal do veículo? Sim    Não
Nome:
Cidade:
Estado:
Bairro:
CEP:
pernoite do veículo

consulta aos correios
Reside com pessoas entre 18 e 25 anos ? Sim    Não
Sofreu algum sinistro nos últimos 2 anos ? Sim    Não
Reside e Trabalha no mesmo município ? Sim    Não
Imóvel residencial próprio ? Sim    Não
Atividade profissional:
Utilização do veículo:
Garagem ou Estacionamento fechado:
Outros veículos na residência ?
Data de Nascimento:
Data /1ª Habilitação:
Estado Civil:
Possui Filhos ? Sim      Não
"SIM ?"  informar  idade(s) anos   anos   anos